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尾道市医師会 会長 片山 壽
世界一の高齢国家となってしまったわが国において、高齢化率の高い医療圏においては、前回にも触れたように、地域特性にあわせた資源の整備、医療ケア提供システムが必要となってくる。
また、長期フォローアップの視点から見れば、継続的な医学的管理には必然的に看護管理と介護ニーズへの対応が必要な現状であり、高齢患者の医学的管理はケアの領域に重点がおかれることが多く、フレキシブルな対応とチームアプローチが求められる。
言い換えれば、高齢社会における地域医療という概念は、介護保険導入後の介護サービスとの多職種協働を勘案して、地域ケアマネジメントというべき空間を設定し、効率的で包括的な医療ケア提供システムにバージョンアップせざるを得ない。
◆地域ケアマネジメントの概念
地域ケアマネジメントの概念は、長期フォローアップの空間において、介護重視というものではなく、医療と介護の一体的サービスを地域の社会システムとして提供することである。
そこには高齢社会において、介護保険の給付環境と医療との接点が拡大していくなかで、ケアマネジメントをツールとして医療職を含んだ多職種協働の標準化、適切な機能分担がなされるための方法論を示している。
◆尾道市医師会がケアマネジメントの理解のために導入した理論はCGA
CGA（Comprehensive geriatric assessment：高齢者総合評価）は、1930年代の英国の老年科医のマージョリー・ウォーレンにより提唱された、高齢障害者の長期フォローアップの方法論であるので、この理論の正しき認識において、多様な介護ニーズを持つ高齢患者のフォローアップの医学的管理を行うのが主治医機能の最重要の領域といえる。
ここで明記したいことは、介護保険導入とともに高齢者医療に携わる医師達に求められる資質が変わってきたということであるが、医師として能力と同時に利用者の生活障害を理解し、ケアマネジャーなどの関係職種と継続的なチームスピリットを維持して、主治医機能を発揮せねばならない。
また、地域におけるネットワークにおいて、主治医として医学管理の責任者としての発言権を持つので、人格的にも優れていることが要求され、独断による強権発動は過去のものであり、実際に利用者の不利益となることを制度的背景として理解する必要がある。
特に在宅医療・ケア空間は最重要であり、介護保険をツールとして、地域単位で包括的な医療ケアシステム構築へと変遷を遂げる必要がある。（地域ケアマネジメントへの転換）
◆高齢者総合評価（Comprehensive Geriatric Assessment）
1930年代に英国の老年科医マージョリー・ウォーレンが提唱した学際的概念で、いわゆる欧米における老年医学の流れの中にある、障害高齢者の全人的評価の理想に近づくための再現性のある評価手法。当時、英国の救貧院病院等で半ば放置されていた高齢者の医療現場に、リハビリテーションの概念を取りこみながら、各分野の専門家が協同して多面的に−医療的、社会的、心理的、機能的観点から−個人の機能(残存能力)と問題点を評価する当時としては画期的であり、尚且つ今日においても世界中で再評価されている老年医学の方法論。90年代の米国で開発されたMDS-RAPsはその簡易版としての応用例の一つである。
1950年代の北欧の高齢者ケアの急速整備の基礎理論は、CGAに端を発するといわれている。
◆CGAの基本概念
伝統的な医学的問診や診察方法にリハビリテーション医学の機能評価や治療理論、ソーシャルワークの社会学的・心理的評価理論を統合させた学際的手法により、障害高齢者の課題（ニーズ）を抽出して「全人的ケアマネジメント」を体系化・標準化する。
◆CGAの主な目標
�� より正確な診断
�� 適正な医学的治療・ケア
�� 適切な生活の質の向上
�� 適切な生活の場の選定
�� 長期間の正確なフォローアップ評価
�� 長期間のケアマネジメント体制
�� 適切なサービス利用（不適切なサービスを減らす）
◆CGAの特色
�� 評価の主眼を疾病治療だけでなく、機能的状況や生活の質に重点を置く
�� 標準的な医学診断に機能評価手法を多角的に組み合わせる
�� 標準化した、できるだけ定量的な評価手法を多用する
�� 総合的な各分野の専門家を統合したチームアプローチを重視する
�� 長期的なフォローアップを重視する
日本の介護保険空間では、学際的部分を担保するのは主治医の医学的管理を中心に、看護やSWの専門性のサポートであり、介護領域の科学性についてエビデンスの蓄積を行うことが、介護保険によりケアマネジメントを導入した世界一の高齢国家には求められる。
このケアマネジメントを現場において、あらゆる職種に普遍的に導入する手法こそがケアカンファレンスのプロセスである。
多職種協働の適切な機能分担のいわば、必要な総合的情報の確認、それに伴う作戦会議がケアカンファレンスのプロセスである。そこは利用者（患者）への説明責任を果たす空間でもあり、制度理解と契約確認への最短距離の手法である。
このプロセスにおいては、高齢者医療とケアは一体的に提供されることが必要であり、ケアマネジメントは両者を包括する概念として、多職種への教育効果としても大変に有用性が高いのである。
さて、措置時代のサービスが利用者本位とはいいにくいものであったことは周知の事実である。介護保険の導入の大きな政策誘導として、現場へサービス提供手順の理論としてケアマネジメントを導入したことは、適切な課題分析にもとづき過不足のない必要なサービス提供がなされなければ、介護保険は膨大な出費を伴なう資源の無駄遣いになってしまう。
ここで、再度確認したいことは、3年目での手直しというよりは、未達成の標準業務を達成の方向へ位置付ける政策誘導の必要性であるが、今回の介護報酬の改訂がケアマネジメント業務について明確に踏み込んだことは評価できる。
今、ケアマネジメントの本質論を、ケアマネジャーはじめ現場サービス担当者が理解・実践できなければ、介護保険制度は幻想化してしまうからである。
単なるサービス供給量の整備に終らず、サービス現場に新たなルールを設定せねば、達成度は50％と言わざるをえない。
3年目を迎え、介護保険が理念として掲げてきたもう一つの大きな理念は「在宅重視」であるが、施設サービスの選択、利用状況などについて、今、政策の再評価が行われようとしている。ここでは、在宅医療の評価と位置付けも同時に行われるはずである。
◆尾道市医師会の取り組みと地域医療の質的転換
尾道市医師会の包括的医療ケアシステムのバージョンアップとして取り組んでいる「地域医療から地域ケアマネジメントへの転換」を事例としてここに紹介する。
方法論は「主治医機能とケアマネジメントによる多職種協働」であり、全国どこでも標準化の可能な地域医師会におけるシステム整備であり、主治医機能を中心においたケアマネジメントシステムである。
高齢化率の高い医療圏における利用者の長期フォローアップにおいて、主治医機能におけるこの継続性と包括性が尾道市医師会のシステムの命題であるのが、基本的にはあらゆる職種の適切な機能分担に集約され、利用者の効率性を担保した質の良い医療・看護・介護が一元的に提供できることを目的としている。ここでのツールがケアマネジメントである。
◆高齢者医療における尾道市医師会の挑戦
基本的に地域医療は、地域の医療・ケア資源を中核に、総合的なシステムとして利用者に提供されることで、医療・ケアの質が担保され、これが利用者（患者）の安全、さらに満足度に反映されるものと認識している。
高齢者医療・介護においては、地域が包括的なシステムとして機能しなければ、医療提供の効率も低く、地域特性を勘案した本質的な地域医療連携とケアマネジメントを駆使することが、現場医療の体質強化につながることになる。
また、急性期・回復期・維持期の機能分担においても、同様な論点から長期継続ケアのシステム化が急務といえる。
90年代初頭からの尾道市医師会の一連の取り組みは、会員の不断の努力により進化を続けているが、今後の高齢者医療・介護の政策の方向性に対しての、高齢化の現実に直面した地域医師会の挑戦である。
【尾道市医師会包括的医療ケアシステム】
尾道市医師会医療圏における2005年6月現在での高齢化率は25.9%で、「4人に1人は高齢者」という日本の将来像を具現化した地域である。
いわゆる疾病構造の変化にともなう高齢者、超高齢者医療・ケアと在宅重視の長期フォローアップに対して医療・介護の一体化を可能にするシステム構築を目指している。
◆システム整備の経緯
94年当時、全国を10年先行するといわれた高齢化率の高い医療圏に対して、担当医師会として成すべき事業の議論を進め、医療提供環境の整備と同時に、医療と看護・介護連携のソフト部分の充実を盛り込んだ包括的医療ケアシステムの構築を目指し、基本コンセプトを策定しながら臨時総会での承認を受け具体的な準備に入った。
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尾道市医師会基本コンセプト1994の概略
１． 医師会事業を連続的に整備するので、コンセプトを明示して継続的な説明責任。
２． 最重点は主治医（かかりつけ医）機能。（後述、尾道市医師会主治医3原則を参照）
３． 主治医機能を最大限に発揮できる環境整備が医師会事業。
４． ほどよくシステム化された医療提供サービス体制の整備が基盤。
５． 包括的にして連続性のあるシステムづくり。
６． 医師会事業に対する信頼性の確立・制度管理
７．医療専門職集団としての地域貢献（制度対応）と人材育成
◆基本コンセプト1994の概略説明
１．医師会事業の連続的な整備に対して会員にコンセプトを明示して継続的な説明。
医師会病院ではなく、高齢者のケア施設としての介護老人保健施設を選択したのは、高齢化率の大変高い医療圏であることと、フレキシブルな在宅支援施設でありリハビリテーション施設としての機能が必要と判断したからであり、３中核病院との病診連携に信頼をおいていたからである。また、施設建設には巨額の費用がかかり、医師会員に負担を求めるためにコンセプトの適正さについて理解を求め、合計4回の総会で議題として上程し連続承認を得ている。
２．最重点は主治医（かかりつけ医）機能と設定。
尾道市医師会主治医機能3原則2001年（オリジナルは94年）
| ��multiple functions（多機能をもつこと）
・在宅医療ケア：ハイテク系在宅医療・末期医療・24時間対応・在宅緩和医療 ・連携機能：グループプラクティス・病診・診診連携・看護、介護との連携・ケアマネジャーとの連携 ・ケアマネジメント実務機能：ケアカンファレンス・多職種協働とケアプラン ・認知症早期診断・ケア ��flexibility（柔軟な対応を行うこと） ・利用者や家族の状況の理解：長期フォローアップにおける療養環境の整備 ・的確にしてタイムリーなサービス選択とアクセス ・利用者本位のサービス提供：個人の尊厳、ＱＯＬの重視・アドボカシー ��accountability（説明責任） ・利用者が知りおくべき情報については適切な説明を行い共通認識とする ・インフォームドコンセントにおけるズレをなくす努力 ・関係多職種との共通認識に必要な説明責任 ・コミュニケーション技術（リスニングスキル）を駆使して信頼の基盤構築 |
３．主治医機能を最大限に発揮できる環境整備が医師会事業。
在宅主治医が単独でも主治医機能を発揮できる「在宅主治医機能支援システム」の整備を進めることを目的とした医師会事業（医師会共同利用施設）とする。
具体的には在宅医療ケアにおけるシステムからのサービス支援が確保できることにより、主治医機能を実践できる環境を整備することであり、看護、施設介護、在宅介護、相談機能を、日常診療のパートナーとして標準的に連携できる。
パートナーが優秀であればあるほど、フィールド（サポート領域）が広いほど主治医機能は高度な展開が可能であり、利用者は質の高い医療・ケアを継続的に享受できて、地域医療ケアの水準はおのずと向上するものである。
４．ほどよくシステム化された医療提供サービス体制の整備が基盤。
会員の自由な権限で有効利用することができ、地域割や面倒な手続きは一切行わない。あくまで、システム基盤は緊密な病診連携・診診連携を基本とした継続医療と長期フォローアップであり、適切な医療資源へのアクセスビリティの確保と共通認識があればこそ重層的な医療サービスがタイムリーに提供できる。
これは、一人診療所で奮戦する「在宅主治医」をサポートして、最大の能力を引き出すシステムであり、バックアップ（安心の基盤）として91年に整備した尾道市医師会救急蘇生委員会の救急救命システムがある。
５．包括的にして連続性のあるシステムづくり。
高齢障害者の長期フォローアップには医療だけでは限界があり、利用者の状態によっては看護職が主力となる場合が多いが、介護職の生活支援機能は重要である。
特に最近の平均在院日数短縮化の政策において、急性期以後、入院から在宅への継続医療・継続ケアの確立は大変重要であり、利用者のQOLを重視した方法論として、どの場面においてもケアマネジメントのプロセスが重要である。
６．医師会事業に対する信頼性の確立・制度管理
地域医師会のシステムが提供する医療・看護・介護サービスに最も求められることは、サービスの質の管理と地域水準の向上への貢献である。
尾道市医師会のシステムの特徴は会員の事業体との連携支援であり、新規開設の施設などには職員研修やノウハウの提供を行い、全施設加入で介護老人保健施設連絡協議会を設置（98年）して、疥癬をはじめ感染症対策（インフルエンザ予防接種は97年より開始）においてネットワークを形成している。
発展型として2000年6月には地域の全介護保険施設が加入した尾道・御調・向島地区介護保険施設連絡協議会が発足し、医師会介護老人保健施設に事務局を置いている。
これは同種の事業を行う施設にも基準（身体拘束ゼロ等）を示していくことで、広汎な支援体制とともに地域におけるスタンダードの設定を行うことになる。
７．医療専門職集団としての地域貢献（制度対応）と人材育成
地域医師会は医療専門職の団体として高い学術性をもつ頭脳集団であるので、自らの研鑚は当然のことながら、関係職種の養成に積極的にかかわらねばならない。地域医師会の包括的医療ケアシステムは建物などハード部分が立派でも、ケアマネジメントにおけるサービスの質を担保するのは人材であるので、ソフト部分（スタッフ）の育成と継続研修が必須であり、必要な職種間連携はスタッフの柔軟で訓練された頭脳とハート（品性）によってもたらされる。
実際に、99年に尾道市医師会ケアマネジメントセンター主催で2回行った、尾道市医師会方式ケアカンファレンスの実務研修が、2000年4月時点でケアカンファレンス実施率96.7％（調査対象利用者数：422人）の根拠であり、地域ケアマネジメントの創設期における最重要のプロジェクトであった。
2002年の主治医機能アンケートでは、81.9％の主治医がケアカンファレンスに協力しているが、自前で養成した優秀なケアマネジャー軍団は地域ケアマネジメントの尖兵であり、地域医療のバージョンアップをケア部分から可能にする貴重な戦力である。
参考：2004年11月の主治医機能調査では、ケアカンファレンス開催の主治医は94.3％となっている。
1999年9月、11月に尾道市医師会ケアマネジメントセンター主催で実施した
尾道市医師会方式ケアカンファレンス実務研修（各6時間）延べ約220人の参加（尾道市社会福祉協議会も参加）
開催場所：尾道市医師会館講堂
11月3日第2回研修の風景：参加者128名（医師48名・歯科医師8名）
主治医機能と多職種協働の方法論としてのケアマネジメント研修
【参考】 尾道市医師会在宅主治医支援システム2005
医師会立介護老人保健施設「やすらぎの家」（96年5月開設）
一般棟50床、痴呆専門棟30床、通所リハビリ25人定員、歯科診療設備、PT,OT,ST配置
感染症対策検討部会（98年）、
尾道市介護支援専門員連絡協議会・尾道市介護保険施設連絡協議会事務局
在宅介護支援センター「やすらぎ」（96年5月開設）
医師会立介護老人保健施設内に併設。看護師2名、社会福祉士1名の配置
（居宅介護支援事業所：尾道市医師会介護保険サービスセンターやすらぎ）
医師会24時間対応型ホームヘルパーステーション（98年12月開設）
医師会立介護老人保健施設に併設
尾道市医師会ケアマネジメントセンター（99年5月開設）
（ケアマネ・ケアマネジメント研修機関）介護老人保健施設に併設、尾道市医師会サービス評価機構
医師会訪問看護ステーション（95年10月開設）
（居宅介護支援事業所：尾道市医師会介護保険サービスセンターおのみち）
医師会館に併設、尾道地区訪問看護ステーション連絡協議会・在宅緩和ケアシステム事務局
尾道市医師会病診連携懇話会（96年設置） 名称変更（尾道市医師会地域医療連携懇話会2005年）
３中核病院との病診連携システム管理委員会、各病院長、副院長, 医師会長、副会長の12人で編成。
在宅医療・後方支援体制（病診連携）
JA尾道総合病院・公立みつぎ総合病院・尾道市立市民病院（合計約1100床）
ハイテク系・緩和医療などの在宅主治医への総合的支援体制
尾道市医師会救急蘇生委員会（91年設置）
3中核病院より全医療機関をカバーする救命救急システム
社医連協（尾道市社会福祉協議会・尾道市医師会連絡協議会：2002年設置）
尾道市医師会と尾道市社会福祉協議会の介護事業部門の合体と共同研修
社医連民協（尾道市社会福祉協議会・尾道市医師会・尾道市連合民生委員児童委員協議会、連絡協議会：2004年設置）
